Osteocondritis Disecante de Rodilla

El término osteocondritis se refiere a inflamación. El término disecante significa separación.

 

La osteocondritis disecante es una enfermedad articular adquirida en la que existe una separación de un segmento del cartílago  del hueso subcondral. Se presenta con mayor frecuencia en articulaciones de carga como son la rodilla y el tobillo.

Se trata de una patología enigmática en cuanto se refiere a la etiología, tratamiento y pronóstico.

El 4 % de las artrosis son originadas por osteocondritis.

 

Causas

 

Hay muchas teorías pero ninguna ha conseguido un consenso general, pero en lo que si parece haber unanimidad es en que no es de origen inflamatorio.

Los mecanismos esenciales responsables de la enfermedad pueden ser de tipo constitucional, hereditario, vascular o traumático.

 

Factores constitucionales:

 

La presentación habitual no es familiar, lo que va en contra del factor genético, sin embargo, se ha encontrado una asociación entre osteocondritis disecante y algunas enfermedades hereditarias como la tibia vara, la enfermedad de Legg-Calve Perthes, síndrome de Stickler, talla baja, por la frecuente asociación a lesiones múltiples (30%) y a talla baja  (13,8%).

Se ha relacionado con anomalías  de la maduración epifisaria, pero éstas  se resuelven habitualmente sin secuelas

Probablemente, en caso de existir una predisposición genética ésta sería multifactorial.

 

Factores vasculares:

 

La fisiopatología de la osteocondritis y la osteonecrosis es similar, por lo que muchos investigadores piensan que se trata de un problema vascular.

Se ha asociado una mala vascularización del cóndilo femoral medial, subyacente a la inserción del ligamento cruzado posterior que es el área más frecuentemente asociada a las lesiones clásicas. Esta teoría establece que existe una disminución del aporte sanguíneo al hueso subcondral, lo que condiciona un segmento de isquemia que terminará formando un secuestro. Dicho secuestro es rodeado por tejido de granulación que condiciona una interfase entre el hueso viable y hueso necrótico, de este modo, ante la presencia de un traumatismo, vendrá la fractura, la separación osteocondral y finalmente el cuerpo libre intraarticular. Pero en contra de esto se hizo un estudio que demostraba que existen amplias anastomosis vasculares a nivel del cóndilo femoral.

Por otro lado, se ha demostrado una limitación en la captación de tetraciclinas y radionucleótidos en pacientes con osteocondritis, esto indicaría que el proceso reparador del hueso subcondral se detiene en un estado de fibrocartílago, quizás como consecuencia de una mala vascularización.

Sea cual sea la causa de la osteocondritis, la isquemia podría ser la base patogénica común.

 

Factores traumáticos:

 

Existe una gran discusión entre autores acerca de que la causa de esta lesión sea un traumatismo directo sobre un sitio anatómico específico o que se deba a traumatismos indirectos repetitivos.

Según algunos autores el 40%  de los pacientes con osteocondritis disecante de rodilla tienen antecedente traumático, si bien otros no encuentran tal relación entre esta y el traumatismo directo y si en cambio lo asocian más a una serie de reacciones patológicas desarrolladas tras microtraumatismos repetidos que provocan en el cartílago articular y en el hueso subcondral una lesión osteocondral crónica que se manifiesta como una lesión de osteocondritis disecante. Una factor desencadenante (Fairbanks) pueden ser las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre la cara lateral del cóndilo medial, como puede ser un roce repetitivo de la espina tibial sobre dicha zona. Este roce se produce cuando se rota la rodilla internamente en flexión. Smillie apoya esta teoría y cita algunos factores que pueden aumentar las fuerzas de contacto tales como la meniscectomía, la inestabilidad, el genu recurvatum y el aplanamiento condíleo. Otros autores han asociado el menisco discoideo con las osteocondritis del cóndilo femoral externo.

No está claro cual es la intensidad del micro o macrotraumatismo directo para producir una osteocondritis. Lo que si está claro y sigue siendo controvertido la dificultad para distinguir las fracturas osteocondrales no consolidadas de las lesiones  de la osteocondritis disecante mediante radiografías y estudios histológicos.

En función de la edad las osteocondritis pueden ser del adulto y juvenil. En la juvenil parece haber un trastorno del desarrollo epifisario que condiciona la formación de áreas accesorias de hueso subcondral que se separan del centro de osificación principal de la placa epifisaria.

Evolución y pronóstico

Depende básicamente de la edad que tiene el paciente en el momento en que se presentan los primeros síntomas. Las lesiones que afectan a pacientes con fisis abiertas generalmente cicatrizan en forma espontánea. Si la lesión es cerrada y es estable el pronostico es favorable. Por el contrario, la presentación en la edad adulta, y especialmente si el cartílago no está integro, difícilmente cicatriza y en algún momento se requerirá de tratamiento quirúrgico.

 

Tratamiento

 

El tratamiento depende de la edad del paciente, de la estabilidad de la lesión y de la integridad de la superficie articular,   demostrados en la exploración clínica, las pruebas de imagen y en la artroscopia.

El principal objetivo del tratamiento es preservar el cartílago articular. Particularmente, en la osteocondritis disecante juvenil, es fundamental que la lesión cicatrice antes de que se alcance la madurez esquelética y de esta manera evitar la progresión a la osteocondritis disecante del adulto, que tiene menor capacidad de cicatrización y, por ende, peor pronóstico.

 

Tratamiento conservador:

 

La meta del tratamiento conservador es favorecer la consolidación de las lesiones in situ y prevenir su desplazamiento.

 

La mayoría de las lesiones estables con cartílago intacto pueden ser tratadas de manera inicial con medidas conservadoras, que van desde inmovilización parcial o total, hasta la suspensión de las prácticas deportivas hasta lograr que la lesión cicatrice.

Hay que suprimir las actividades deportivas de alto impacto, cosa difícil en pacientes pediátricos. Los síntomas desaparecen al poco tiempo de iniciar  la suspensión de la práctica deportiva y mucho antes de que se observen datos radiológicos de cicatrización.

El tratamiento conservador implica esencialmente una modificación de las actividades, tales como el uso de bastones para limitar la carga, ortesis o yesos en pacientes poco colaboradores.

Hay que indicar a los pacientes ejercicios en descarga para evitar la enfermedad del yeso (rigidez articular, atrofia muscular y osteoporosis)

Como tratamiento sintomático se pueden administrar aines o analgésicos puros como el paracetamol.

En pacientes con dolor persistente o episodios continuados de inflamación o derrames, puede plantearse el tratamiento quirúrgico.

 

En términos generales, el tiempo universalmente aceptado de inmovilización es de 6 a 10 semanas. Si a la sexta semana se observan datos de reosificación, se instalará una rodillera mecánica con ajuste en varo para las lesiones laterales o en valgo para lesiones mediales. Posteriormente, alrededor de la semana 10, se reinicia una actividad deportiva limitada a evitar deportes de contacto durante 12 meses o más, según sea la evolución. Si después de implementar este programa durante 6 meses, no se obtienen datos clínicos y radiográficos de cicatrización o si la lesión se torna inestable, se recomienda tratamiento quirúrgico.

 

Tratamiento quirúrgico

 

Está indicado en lesiones inestables, falta de cicatrización después de 6 a 12 meses de tratamiento conservador o en pacientes que inician sintomatología cerca del cierre fisario.

La elección de una estrategia de reparación frente a la reconstrucción o extirpación de las lesiones osteocondrales depende básicamente de la estabilidad de la lesión, y de la integridad del cartílago subyacente.

Tras el fracaso del tratamiento conservador, esta indicada la artroscopia. Con la artroscopia  se puede clasificar la lesión  en base a dos criterios esenciales: la integridad del cartílago articular subyacente y la estabilidad de la lesión, distinguiendo, de esta forma, tres tipos de lesiones: intacta, no intacta pero estable y no intacta e inestable.

 

Las lesiones sintomáticas, estables, sin solución de continuidad en el cartílago articular son tratadas con frecuencia mediante perforaciones con broca o aguja de Kirschner de 2 mm en el hueso subcondral, con el fin de estimular el crecimiento vascular y la consolidación de este hueso. El tiempo medio de consolidación suele ser de 4 meses. Las perforaciones funcionan mejor en pacientes jóvenes que en los de mayor edad, pero se puede intentar en todos los pacientes sintomáticos con cartílago articular intacto. Sin embargo no hay evidencia de que este gesto sea realmente eficaz por lo que también puede ser razonable un tratamiento conservador manteniendo la movilidad articular y protegiendo al menos parcialmente la carga.

Cuando se aprecian signos de inestabilidad sin desplazamiento del fragmento se debe intentar fijarlo al hueso subyacente para lo que se dispone de una amplia variedad de métodos: clavo de Smillie agujas de Kirschner, tornillos canulados, tornillos de Herbert. Estos dispositivos precisan a menudo, una cirugía posterior par extraerlos, sin embargo hay otros dispositivos biodegradables que tienen la ventaja de que no es necesaria su extracción.

 

Lesiones inestables y desprendidas: Si el fragmento es viable y congruente con la superficie articular se realiza vía artroscópica o abierto curetaje del lecho óseo, reducción y fijación del fragmento. Si el fragmento libre no se puede reparar, se debe realizar excisión y decidir por las siguientes opciones:

Microfracturas o perforaciones del hueso subcondral viable y sangrante para reavivar el lecho.

Mosaicoplastia. La mosaicoplastia consiste en la implantación de cilindros de cartílago y hueso del mismo paciente para rellenar los defectos en la rodilla. Se trata de autotrasplantes osteocartilaginosos desde zonas de poca carga a la zona de la lesión. Es una técnica prometedora pero que todavía carece de evidencia de que esta operación sea de elección, sobre todo en niños. De hecho, en re-artroscopias o RM de seguimiento en pacientes inmaduros, se ha llegado a observar recubrimiento hialino de lechos de fracturas osteocondrales que habían sido tratadas con el solo refrescamiento del mencionado lecho de la lesión. Esto hace pensar que bien podría ocurrir algo similar tras las perforaciones del lecho de la osteocondritis disecante de la rodilla sin necesidad de recurrir a la mosaicoplastia.

Aloinjerto osteocondral. Injerto del tejido entre individuos de la misma especie, pero de diferente genotipo.

Regeneración con condrocitos autólogos. El trasplante de condrocitos requiere dos fases, en la primera, mediante artroscopia, se toma una biopsia de un área sana del cartílago y se envía para ser preparada en el laboratorio celular. A las 3 ó 4 semanas los condrocitos forman un número suficiente para implantarlos en el defecto de cartílago.

 

FUENTE: http://www.cto-am.com/osteocondritis.htm